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持续瞄准看病贵、报销难”痛点 久久为功守护百姓救命钱”
发布时间:2024-02-11
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专注于解决“看病贵、报销难”等问题,持续为人民群众的“救命钱”努力。一位患有重症肌无力的患者在看到*新发布的国家医保药品目录后,激动地表示:“艾加莫德被纳入医保目录,大大减轻了我们的负担。”

医保谈判是一场“一毛一分的拉锯”,背后一直映射出一笔巨大的“民生账单”。国家医保局医药管理司司长黄心宇在2023年12月13日举行的国家医保药品目录调整新闻发布会上介绍说,这次调整后,目录内药品总数将增至3088种,慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。结合谈判降价和医保报销因素,未来两年将有望为患者减轻超过400亿元的负担。

从医保谈判代表的“灵魂砍价”,到“国家队”推动药品和医用耗材集中带量采购;从跨省异地就医直接结算,到全国医保用药范围基本统一。越来越多元化的医疗保障措施,*大限度地保护了广大人民群众的身体健康和生命安全,体现了“民生情怀”。

微不足道的一粒药 却惠及千万家

“虽然只降了两分钱,但按照5.52元的价格计算,一天要两片,一个月就要花330多元,一年就有3000多元,希望企业能考虑医保基金的承受能力。”在2023年11月18日的医保目录药品谈判现场,一位围绕一款治疗糖尿病的国研原创新药的谈判代表再次进行“灵魂砍价”。

2023年11月18日医保目录谈判现场。网络截图

网络截图,显示2023年11月18日医保目录谈判的现场。

从**轮报价开始,医保谈判代表和企业代表围绕微小的价格幅度展开了多轮“PK”,*终在第四轮谈判中达成了一致,药品的价格为5.39元。

虽然这只是小小一粒药,但它却关系到许多人的生命和健康,同时也会影响到企业的发展。为保障人民群众的基本医疗需求,国家医保局坚持“保基本”的原则,将创新药以合理的价格纳入医保目录,并支持加快临床应用。在2023年的谈判中,共有25个创新药参加了谈判,其中有23个成功入选,成功率高达92%。截至2023年10月底,纳入监测范围的协议期内谈判药品,医保基金累计支出2447亿元,带动相关药品销售额3540亿元。

金维刚副会长表示,通过谈判,创新药的价格得到了合理化,患者的负担大幅减轻,这样药价惠及民众的同时也促进了医药创新的发展。医保药品谈判方案也变得更加可持续。

针对医保药品在医院内购买困难的问题,国家医保局和国家卫健委在2021年5月发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。该意见将定点零售药店纳入医保谈判药品供应保障范围,并实现与医疗机构相同的支付政策。由于定点零售药店服务灵活、分布广泛,它们与定点医疗机构形成了互补,增加了药品供应渠道和患者用药选择,为国家医保谈判药品的成功实施提供了帮助。

*新数据显示,截至2023年10月底,全国23.92万家定点医疗机构能够提供2022年版药品目录协议期内谈判药品,其中,定点医疗机构和定点零售药店分别有6.67万家和17.25万家。

2023年国家医保局还开展了两批国家组织药品集采行动,涉及80种药品,平均降价达57%。除此之外,还推出了人工晶体和运动医学类耗材的集采方案,平均降价达70%。通过压缩药品耗材流通过程中的不合理成本,将有限的资金用于支付更具性价比的产品、服务和研发等方面,实现了医保战略性购买,为患者带来了实惠。

对于金维刚的建议,我们应该继续加大“国谈”和集采力度,以量换价大幅度降低医保药品和耗材价格。

数据多跑路 服务更便民

“线上可以办理异地就医备案,两地都可以报销,不需要来回折腾。”从北京到山西,物理距离600多公里,但是医保报销线上零距离,让常年两地跑的孙大妈**省心。

国家医保服务平台“异地就医”备案申请界面。

国家医保服务平台“异地就医”备案申请界面。

我国跨省流动人口高达1.25亿,异地就医需求不容忽视。为了让百姓“少跑腿”,2023年1月1日开始,跨省异地就医直接结算正式实施,参保人可以在备案地和参保地双向享受待遇。随着全国医保用药范围基本统一,异地就医费用结算效率进一步提高。

国家医保局发布了16项医保服务便民措施,旨在解决医保关系转移接续和异地就医备案等问题。这些措施通过减少环节、优化流程、提供优质服务、实现一站式办理和减少奔波,让人们享受更加便捷、高效的医保服务。《社会保险经办条例》于2023年12月1日起实施,进一步完善了医保政务服务清单。

医保码作为打通医保领域全流程便民服务的关键工具,由全国统一医保信息平台颁发。它解决了人们在看病和缴费过程中遇到的许多问题。“实体卡消磁了不用急,扫一下这个二维码,激活电子医保卡马上就可以用。”周晓茜(化名)正在北京市**中西医结合医院看病,她说幸亏有了医保码,不需要携带实体卡就可以挂号就诊并进行医保结算。

*新数据显示,自2019年11月首个医保码激活以来,已有超过10.8亿人激活了医保码,并覆盖了超过80万家定点医药机构。全国超过70%的医保政务服务实现了全程网上办理,包括居民参保登记等8项高频事项实现了“跨省通办”。

为了确保医保电子处方的顺畅流转,国家医保局指导各地依托全国统一的医疗保障信息平台,建立医保电子处方中心。目前,全国**省份都已启动了医保电子处方中心的部署工作,近20个省份已正式上线应用,推动医保电子处方在医药机构之间的顺畅流转,以满足参保人使用医保电子处方购药的需求。

王健表示,医保信息化的成果在优化报销流程、提高效率和降低费用、改善就医体验等方面得以体现。让数据多跑路,让百姓少奔波,这不仅提高了患者的满意度,也成为继续改进医保服务的方向和推动力。

“通过国家医保信息平台实现医保大数据汇集,也为医保公共服务、医药耗材集采、支付方式改革、基金监管等提供了强大的信息系统支持。”金维刚强调。

守住“救命钱” 监管更有力

2023年12月,一则“三甲医院被举报向患者超收21万多元医疗费”的消息冲上热搜。安徽省医疗保障局就此发布情况通报称,芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。

医保基金是老百姓“看病钱”“救命钱”。要让百姓“有病能就医,就医能报销”,**加强医保基金监管,坚决守住医保基金安全底线。据统计,2023年共计检查核查75万家医药机构,处理36.3万家,追回医保基金171.5亿元。

飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。聚焦医学影像检查、临床检验、康复3个群众反映问题比较集中的领域,2023年度国家医保基金飞行检查先后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等多地开展工作。

很多地方也按照国家的模式进行了省级飞行检查,2023年上半年省级飞检已经覆盖了84个地市的488家定点医疗机构和30家医保经办机构,处理了298家违法违规机构,追回了医保相关资金2.1亿元。

在日常监管中,考虑到医保基金监管点多、线长、面广,要织牢织密监管网,大数据等信息技术赋能必不可少。2023年,我国在11个省区市和53个统筹区开展了医保反欺诈大数据应用监管试点,同时进一步积极推进智能审核和监控工作,上半年全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

“各地区在打击医保欺诈骗保方面都取得了显著的突破和进展,其中包括积极参与大数据应用监管,认真完成大数据线索核查任务。这些线索涵盖各类欺诈骗保行为,包括虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现等。”王健说,大数据应用监管的突破在于它能够更全面地筛查和分析医疗数据,不仅有助于及时发现问题,还能提高监管的准确性,确保医保基金的合法使用。

“坚决以‘零容忍、出重拳、严打击’的态度整治欺诈骗保行为。” 王健建议,通过医保信用评价机制、支付方式改革、临床路径管理等手段,引导医疗机构主动规范诊疗行为,净化行业生态。(实习生周雪对本文亦有贡献)

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